妊娠・出産経過報告

Report form


妊娠・出産経過報告のお願い

当院から卒業される皆さまへ

体外受精治療後の妊娠経過および出産については、日本産科婦人科学会への報告が義務づけられております。なお、学会への報告内容から個人が特定されることは一切ございませんので、ご安心ください。

ご出産後は、赤ちゃんの1か月健診が終わりましたら（万が一、流産・死産となられた場合も1か月以内に）、ご報告いただきますようお願い申し上げます。
ご不明点やご質問については、【info@aacivf.com】までお問い合わせください。

    基本情報

    ID

    氏名

    フリガナ

    生年月日

    西暦年　 月　 日

    メールアドレス

    妊娠の転帰

    詳細


    ※下記の「出産経過」「児の所見」の入力が必要です。


    週、


    （）
    手術
    処置した場合、内容をわかる範囲でご記入ください。


    理由：


    （ 個から 個に減数）

    出産経過について

    出生児数

    名

    出産日

    西暦年　月　日

    分娩週数

    週　日

    分娩様式


    産科合併症

    児の所見について（多胎妊娠の場合は、それぞれの児の所見をご記入ください）

    ＜１児＞

    性別

    出生時の身長

    cm

    出生時の体重

    kg

    児の状況

    先天異常

    先天異常の詳細

    ＜２児＞

    性別

    出生時の身長

    cm

    出生時の体重

    kg

    児の状況

    先天異常

    先天異常の詳細

    通院中に感じられたことやご意見などがございましたら、どうぞご自由にお書きください。今後の改善に役立ててまいります。